뇌졸중은 중추신경계 혈관 손상으로 인한 급성, 국부신경 기능 손상으로 출혈성 졸중과 허혈성 졸중으로 나뉜다.이 중 허혈성 졸중이 약 85% 를 차지해 치매 진행, 인지능력 저하, 재중풍 등 신경기능 손상과 더욱 밀접하게 연관돼 있다 [1].수술기 합병 허혈성 졸중 환자는 수술에 따른 2차 뇌 타격을 경험하면 수술기 신경인지장애(perioperative neurocognitive disorders, PND)가 더 쉽게 발생한다.PND는 수술 전과 후 12개월 이내에 발생하는 모든 주위 수술기 인지기능 변화를 포함하며, 수술 후 섬망(postoperative delirium·POD) 수술 후 인지기능 장애(postoperative cognitivedysfunetion·POCD) 등을 포함한다[2].PND 환자는 임상적으로 변화무쌍한 병세가 쉽게 요동치고 관련 위험요소가 매우 많으며 현재 PND를 치료하는 특이적인 방법이 부족하기 때문에 PND의 예방이 매우 중요하다.뇌산소포화도 (regional cerebral oxygen saturation rS02) 는 뇌기능 모니터링 기술로서 뇌혈류 및 뇌산소합 상태를 모니터링하기 위해 수술기에 널리 응용되며, 신경계의 불량한 합병증을 경고할 수 있으며, 뇌보호 조치를 적시에 실시하는 데 도움이 되며, PND 발생률을 낮출 수 있을 것으로 기대된다.따라서 이 요약은 현재 합병된 졸중 환자 rS02 모니터링과 PND에 관한 연구 진전을 요약하기 위한 것이다.
수술기 뇌졸중은 수술 중 또는 수술 후 30일 이내에 발생하는 허혈성 또는 출혈성 뇌혈관 사고로 정의되며, 발병률은 약 0.1~8%[3]이다.그 중 허혈성 뇌졸중은 더 나아가 현성 졸중과 은닉성 졸중으로 나눌 수 있다.2013년 미국심장협회/미국졸중협회 지침은 은닉성 졸중을 단독으로 분류하여 임상적으로 신경기능 손상 증상이 없거나 신경기능 손상은 결혈병과 무관하다고 정의하지만, CT는 국부 저밀도 지역 DWI 급성 이상 표현, T1/FLAIR 저신호 T2 고신호, 결혈 용적 ≥ 3mm, 위치가 피질 또는 피질 하, 단발 또는 다발적인 결혈성 뇌병[4]을 볼 수 있다.신경영상학 기술이 발전함에 따라 점점 더 많은 은닉성 졸중이 발견되고 있다.현성 졸중 진단은 신경 손상 임상 증상의 지속 시간이 24 시간 이상이어야합니다 [5].수술기 은닉성 졸중은 현성 졸중보다 발병률이 높고 수술 유형과 밀접한 관련이 있다.심혈관 수술 환자의 수술기 현성 뇌졸중 발생률은 2.4%인 반면 은닉성 뇌졸중 발생률은 31%에 달한다.심지어 비심장·대혈관 수술에서도 65세 이상 노인 환자의 수술기 은닉성 뇌졸중 발병률이 10% 에 달했다 [6].그러므로 수술기 은닉성 뇌졸중의 높은 발병률을 홀시할수 없으며 게다가 명확한 병력 및 림상증상이 결핍하여 극히 큰 잠재적위해성을 갖고있음을 알수 있다.
루이스 등은 수술 후 은닉성 졸중과 심장 수술 환자의 수술 후 1개월 인지기능 장애는 뚜렷한 관련성이 없다는 것을 발견했다[7]. 그러나 대동맥판막 치환 수술 후 졸중 환자는 수술 후 90일 인지능력 저하가 더 쉽게 나타난다[8].심장 수술 연구에서 졸중 후 수술 후 인지 능력은 시간 종점에 따라 여전히 차이가 있음을 알 수 있다.PND는 1년의 방문 주기가 있으며, 시간대별 환자의 인지 기능 특징은 아직 더 연구해야 한다.비심장수술의 경우 다중심·전망성 연구에서 65세 이상 환자 1천116명을 수용한 결과 수술기 은닉성 졸중이 POD, 수술 후 1년간 인지기능 저하 위험 증가와 관련이 있음을 제시했다"고 말했다.그러나 복부 수술, 흉부 수술, 정형 외과 수술 등 높은 PND 위험을 예고하는 다른 비심장 수술의 구체적인 유형에 대한 연구 의의는 여전히 있지만, 아직 큰 샘플의 임상 무작위 대조 연구 데이터는 부족하다.근적외선 스펙트럼 기술을 기반으로 한 rSO2는 무창조, 연속, 실시간 피드백의 특징 때문에 기술 중 동적 모니터링에 자주 사용된다.근적외선은 인체조직에 량호한 투과성을 갖고있는데 인체조직내의 산소합혈색단백질과 환원혈색단백질은 근적외선을 흡수할수 있으며 량자의 흡수계수의 차이성을 리용하여 뇌조직의 혈산소매개변수를 계산해낸다. 뇌의 혈중 산소 모니터링은 뇌 산소 결합 상태의 이상을 제시할 수 있으며, 즉시 치료를 실시할 수 있다.rSO2는 뇌의 산소 공급이 균형을 맞춘 결과로, 졸중 환자의 뇌 기능 상태를 간접적으로 반영할 수 있다.급성 허혈성 뇌졸중 (acute ischemic stroke, AIS) 후 시역 NIRS 변화에 대한 연구에 따르면 허혈 구역의 디옥시 헤모글로빈과 총 헤모글로빈 함량이 증가하고 재통 구역의 조직 산소 포화도가 낮아지는데, 이는 허혈 손상 뇌 조직의 혈류 역학적 보상 및 구조된 뇌 조직의 대사 활동을 반영할 수 있다[10].자기공명 뇌 산소 대사 영상을 기반으로 뇌 정맥의 혈중 산소 포화도를 측정하는 방법은 AIS 질병 상태와 조기 예후를 평가하는 중요한 영상학 지표로 삼을 수 있다[11].게다가rSO2는 혈관폐색취전 재통 상황을 판단할 수 있다.뇌졸중뿐만 아니라 진단 치료 후 위험 예측도 임상적 관심사로 꼽혀왔다.신생아 졸중 후 양쪽 반구 rSO2가 동시에 회복되지 않는 것은 인지 손상 위험 증가와 관련이 있다[2].동맥류성 거미줄막 하강 출혈 환자 출혈측 rSO2 기준선 대비 감소 > 20% 수술 후 인지기능 회복 평점 낮음과 관련 [13]3.1 수술 전 rSO2 모니터링과 PND 관계정상적인 rSO2는 60~80%이며 심장병 환자는 55~60%로 낮을 수 있다[14].개인술 전 rSO2의 차이가 크지만 환자의 생리나 병리 상태에 대한 중요한 단서를 줄 수 있다.최근 연구에 따르면 나이, 성별 및 베이스라인 헤모글로빈은 베이스라인 rSO2의 현저한 예측 요인입니다.여성·고령 환자는 rSO2가 더 낮다[15].어떤 학자는 낮은 rSO2가 노인 환자의 수술 전 인지 비축이 비교적 나쁘다는 것을 제시할 수 있다고 제기했다 [16].시스템 요약 및 메타 분석에 따르면 수술 전 낮은 rSO2 표현이 POD 위험을 증가시킨다[17].학자들은 심장 수술 후 환자의 수술 전 rSO2가 59.5% 미만인 것이 POD의 예측치라고 더 계산했다[18] 또한 고관절 골절 수술 후 POCD가 발생한 환자는 수술 전 낮은 rSO2[19]가 더 쉽게 존재할 수 있다.3.2 수술 중 rSO2 모니터링과 PND 관계Lim 등 관찰성 연구에서 모두 1439명의 관맥우회술 비체외순환 환자를 받아들였는데, 수술 중 rSO2가 낮아진 것은 POD 위험 증가와 관련이 있다는 것을 발견했다[20] 단폐통기술에서 rSO2가 65% 미만으로 3min 이상 지속되었고, 수술 후 초기(수술 후 3h 이내) 인지기능 회복이 현저히 느려졌으며, POD(수술 후 3일 이내) 위험이 3배 증가한 것을 발견했다[211 그러나 다른 한 연구에서는 양쪽 POD가 낮아진 것과 관련이 없다고 주장했다.[22]수술 중 rSO2의 절대 수치와 PND의 관계가 어떠한지는 기존 연구에서 결론이 나지 않았으며 다음과 같은 요소와 관련이 있음을 고려합니다. 우선 rSO2는 해부와 수술 요소의 이중 영향을 받습니다.두개외 조직, 두개골과 뇌척수액의 두께 변화 등 해부 요인[23] 및 수술 진행 과정에 따라 변화하는 동적 요인, 동맥 혈액 이산화탄소 분압, 마취 통기 방안 조정(산소 농도 및/또는 호말 이산화탄소 흡입), 수술 중 혈류 역학, 체위 변화 등[24]. 둘째, 측정 설비의 성능은 파라미터에도 영향을 미친다.따라서rSO2의 상대적인 변화 추세는 아마도 더욱 중요한 지표일 것이다. 지속적인 모니터링과 동태 대비는 임상 결정을 더욱 정확하게 지도할 수 있다.심장 수술을 받은 노인 환자 중 수술 중 rSO2가 베이스라인 수치 50% 미만이면 POD와 관련이 있다.단폐통기술에서 환자는 이마에서 rSO2를 측정하는데, 왼쪽 rSO2는 90% 미만의 베이스라인 값(15s 이상 지속)과 오른쪽 rSO2는 85% 미만의 베이스라인 값(15s 이상 지속)과 POD의 뚜렷한 관련성을 가지고 있다[22].정형외과 수술을 받은 노인 환자의 저뇌 산소포화부하(시간과 rS02 변화 곡선 아래의 누적 면적으로 정의)는 10% 기준선 이하, 20% 기준선 이하는 수술 후 3개월 POCD와 현저하게 관련이 있다[14].그러나 Holmgaard 등이 148명의 심장 수술 후 환자를 원기 방문한 결과 수술 중 rSO2가 기준선 수치보다 10%, 20% 낮아졌고 지속 기간은 퇴원 시 및 수술 후 3개월간 POCD 발생과 뚜렷한 관련이 없다는 것이 증명되었다.[26]두 연구에서 얻은 다른 결론은 수술 유형이 rSO2 변화에 영향을 미치는 요소 중 하나일 수 있음을 제시하며, 앞으로 다른 수술 유형의 임상 연구로 결론을 검증해야 한다.또한 학계에서는 rSO2 값 <50% 또는 기준선보다 하락> 20% 를 간섭값으로 자주 사용하는데, rSO2 변화와 PND의 관계는 우리가 rSc0 저하 조치에 간섭할 필요성과 합리성을 더욱 생각하도록 인도할 것이다.
근적외선 스펙트럼 기술의 파생 모니터링을 바탕으로 연합 모니터링을 중시하고 개인화 혈압을 관리하며 신경계 합병증을 줄인다.뇌혈중 산소포화도지수(cerebraloximetryindex·COX)는 뇌혈류 자동조절(cerebralautoregulation·CA) 기능과 밀접한 관련이 있는 상용 참고 방법이다.CA는 뇌혈관의 저항이 뇌관주압에 따라 일정한 범위 내에서 변화하도록 조절하고, 뇌혈류량의 안정을 유지하며, 혈압의 영향을 받지 않고 수동적으로 변화하도록 조절하는 보호 메커니즘이다[28].CA 손상은 수술기 뇌졸중, PND 발생의 중요한 메커니즘일 수 있다[29].간단히 말해서, CA는 rSO2와 평균 동맥압 (mean arterial pressureMAP) 의 상관 계수를 계산하는 것을 의미하며, 범위는 -1~1이다.COX가 1에 가까우면 CA가 상실되고 0이나 음의 관련은 CA가 온전하다는 것을 의미한다[30].COX 최소치에 해당하는 혈압은 뇌 혈류 변화가 가장 적은 최고의 MAP을 나타냅니다.과거 연구 결과 수술 전 신경계 질환 환자가 수술을 받을 때 수술 중 CA 모니터링은 뇌관주 부족을 조기에 예시할 수 있다 [31] 현재 rSO2의 지도하에 뇌 보호 전략은 이미 점차 성숙되었고, 핵심은 산소 공급을 늘리고 산소 소모를 줄이는 것이다.산소 공급을 늘리는 것은 심장 출력량과 MAP 유지, 수혈, 정상 호말 이산화탄소 분압 유지를 포함한다;산소 소비량 감소에는 온도 관리, 진통 진정, 기절 예방 등이 포함된다[32]COX를 목표로 혈압 관리를 하면 PND 발생률을 낮출 수 있다는 연구결과가 있다[32].현재 수술기 졸중 연구는 수술 후 졸중 예방에 집중돼 있지만 수술 전 합병졸중 환자의 수술 후 인지 전귀에 주목하는 연구는 드물다.수술 전 졸중과 PND의 관계를 탐색하는 것도 사실상 수술 전 위험 계층으로 뇌 기능이 취약한 고위험군을 적시에 식별하고 가능한 한 빨리 예방하고 적시에 간섭하며 규범적으로 간호한다.
박련중과 MOC 시리즈 뇌조직 산소포화도 측정기는 연속, 실시간, 무창조의 조직 산소포화도 (rSO2) 측정치를 제공할 수 있으며, 특정 기관 (예: 뇌, 장계막, 신장 등) 및 전신 주입 상태를 반영할 수 있다.연구에 따르면 rSO2 모니터링은 일반적인 혈류 역학 검사 방법으로는 발견할 수 없는 관주 손상 상태를 조기에 발견할 수 있으며, 뇌 및 지역 조직의 산소 수급 균형, 뇌 혈류의 동태 변화를 적시에 모니터링할 수 있으며, 뇌 및 조직의 혈액 부족, 산소 부족에 대한 평가를 조기에 내릴 수 있고, 수술 기간 관리를 지도할 수 있으며, 수술 기간 합병증의 발생률을 줄일 수 있고, 조직의 산소 합치 상태를 민감하게 반영하고 간섭할 수 있으며, 전체 임상 치료 관리를 최적화하고, 입원 시간을 단축하고, 개선 후 환자를 개선할 수 있다.
